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來(lái)自中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院?jiǎn)沃移G教授從2017年一項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查入手，絲絲入扣地分析了妊娠期甲狀腺疾病的診治誤區(qū)，并引用最新指南和研究數(shù)據(jù)給出了行之有效的應(yīng)對(duì)策略。
誤區(qū)一：亞臨床甲減過(guò)度診斷
在366份有效問(wèn)卷中，3/4的市級(jí)醫(yī)院對(duì)于促甲狀腺激素 (TSH) 正常值沒(méi)有建立妊娠特異性的參考范圍，多數(shù)醫(yī)生接納美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì) (ATA) 2011指南的觀點(diǎn)，以2.5 mIU/L 作為診斷妊娠早期亞臨床甲減時(shí)TSH的切點(diǎn)值。
事實(shí)上，我國(guó)2012版指南已建議采取妊娠特異性的參考范圍。而ATA在2017版指南中也放棄前觀點(diǎn)，建議采用妊娠特異性的參考范圍。其原因是，早在2012年時(shí)，我國(guó)已有多項(xiàng)研究報(bào)告妊娠早期婦女TSH上限＞2.5 mIU/L。這一觀點(diǎn)也被不同國(guó)家的多項(xiàng)研究所證實(shí)。單教授等的一項(xiàng)研究顯示，采用2.5 mIU/L 這一切點(diǎn)值可能導(dǎo)致對(duì)于妊娠期亞臨床甲減的過(guò)度診斷，這一研究也是ATA2017年更改指南的重要證據(jù)之一。
那么，如何設(shè)定TSH切點(diǎn)值？當(dāng)前指南都建議要建立妊娠特異性的參考范圍。如果做不到，可采用類(lèi)似人群且TSH檢測(cè)方法相似的妊娠特異性參考范圍。若仍不可行，ATA建議采用4.0 mIU/L作為T(mén)SH參考范圍上限，近似于非妊娠婦女參考范圍上限減去 0.5 mIU/L。這一建議是否適用于中國(guó)？單教授研究提出，在中國(guó)人群，可通過(guò)非妊娠婦女參考范圍上限下降20%或采用4.0 mIU/L 獲得妊娠早期TSH上限切點(diǎn)值。
誤區(qū)二：亞臨床甲減治療
對(duì)于TSH≥ 2.5 mIU/L的妊娠婦女，超過(guò)3/4的醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該治療，并應(yīng)考慮甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體 (TPOAb)，TSH的治療目標(biāo)為低于2.5 mIU/L。
ATA最新指南建議，妊娠婦女TSH≥ 2.5 mIU/L應(yīng)評(píng)估TPOAb，根據(jù)TSH水平和 TPOAb是否陽(yáng)性決定是否應(yīng)用L-T4治療。該建議的循證證據(jù)之一也來(lái)自單教授的一項(xiàng)研究。他們發(fā)現(xiàn)，妊娠早期甲狀腺自身抗體 (TAA) 陽(yáng)性可增加亞臨床甲減婦女的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，并據(jù)此提出，妊娠期亞臨床甲減是否治療需考慮TSH水平、TPOAb是否陽(yáng)性和是否有流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局三個(gè)因素。
關(guān)于如何用藥，我國(guó)指南有明確建議，應(yīng)根據(jù)TSH水平選擇起始劑量，并根據(jù)TSH治療目標(biāo)調(diào)整劑量。TSH治療目標(biāo)應(yīng)設(shè)定為控制在妊娠期特異性參考范圍的下1/2。
誤區(qū)三：甲狀腺毒癥治療選擇
問(wèn)卷調(diào)查中，2/3醫(yī)生在甲亢患者備孕期選擇給予丙基硫氧嘧啶，3/4的醫(yī)生在妊娠早期為病人首選丙基硫氧嘧啶，對(duì)于妊娠中晚期婦女，多選用甲巰咪唑。這一觀點(diǎn)主要源自我國(guó)2012版指南。
在2017版ATA指南中，觀點(diǎn)有所不同。建議妊娠前甲亢患者在備孕階段最好選擇丙基硫氧嘧啶，待病情平穩(wěn)、甲功正常再懷孕；這類(lèi)患者一旦懷孕，建議停藥和檢測(cè)甲功、TRAb（促甲狀腺素受體抗體），根據(jù)甲功水平?jīng)Q定是否用藥；妊娠期初診的甲狀腺毒癥患者需鑒別是妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥還是真正的甲亢。指南還強(qiáng)調(diào)，對(duì)于妊娠期應(yīng)用抗甲藥的患者，一定要知情同意和充分告知，在妊娠早期和中晚期分別間隔1~2周和2~4周密切監(jiān)測(cè)甲功。
上述推薦的證據(jù)來(lái)自一項(xiàng)丹麥研究，該研究發(fā)現(xiàn)，妊娠5周前停用抗甲藥，發(fā)生出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)最低。抗甲藥導(dǎo)致后代出生缺陷的危險(xiǎn)期是妊娠6~10周。因此，ATA強(qiáng)調(diào)甲亢患者一旦發(fā)現(xiàn)懷孕應(yīng)停藥并立即就診。停藥后甲功維持正常者可繼續(xù)停藥。若停藥后甲亢反復(fù)者，在妊娠早期，首選丙基硫氧嘧啶治療。而妊娠中晚期婦女是繼續(xù)使用丙基硫氧嘧啶還是換用甲巰咪唑尚不明確。
妊娠期甲亢的控制目標(biāo)以用最小有效劑量使母體游離T4 (FT4) 或總T4 (TT4) 水平處于正常參考范圍上限或略高為宜。
誤區(qū)四：低T4血癥的診治
多數(shù)接受調(diào)查的醫(yī)生采用妊娠特異性參考范圍設(shè)定低T4血癥的TSH參考范圍，半數(shù)醫(yī)生選用TT4作為診斷低T4血癥的指標(biāo)之一，對(duì)于低T4血癥，半數(shù)醫(yī)生選擇給予治療。
單教授和同行的研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期甲狀腺激素水平受多種因素影響變化。FT4在妊早期升高，晚期下降。TT4在妊娠7周逐漸升高，每周升高5%，至16周達(dá)到最高，升高50%。因此在設(shè)定妊娠特異性參考范圍時(shí)要考慮到這一動(dòng)態(tài)變化。此外，妊娠期碘過(guò)量、鐵缺乏等因素也可以導(dǎo)致T4水平下降低。
關(guān)于妊娠期低T4血癥是否治療，當(dāng)前指南觀點(diǎn)不一，歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)建議妊娠早期低 T4血癥最好給予治療，但我國(guó)認(rèn)為，干預(yù)低T4血癥改善不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，建議查找導(dǎo)致低T4的原因并給予對(duì)因治療。
誤區(qū)五：TPOAb陽(yáng)性
多數(shù)醫(yī)生把TPOAb作為妊娠婦女的常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)之一，對(duì)于甲功正常、單純TPOAb 陽(yáng)性的婦女，主張?jiān)趹言星熬徒o予治療。
妊娠期TPOAb陽(yáng)性確實(shí)可能導(dǎo)致流產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。然而，盡管有限的幾項(xiàng)研究顯示，L-T4治療或妊娠期給予硒制劑能帶來(lái)有益結(jié)局，尚不能據(jù)此對(duì)妊娠期 TPOAb陽(yáng)性婦女做出治療推薦。目前的觀點(diǎn)是，對(duì)于甲功正常、TPOAb陽(yáng)性的妊娠婦女，建議密切監(jiān)測(cè)甲功。如果TSH＞2.5 mIU/L、TPOAb陽(yáng)性、既往有不良妊娠結(jié)局的婦女，可以考慮治療，可能帶來(lái)潛在獲益。但不主張給予妊娠期單純TPOAb陽(yáng)性的婦女補(bǔ)硒治療。
誤區(qū)六：碘營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，3/4的醫(yī)院不能檢測(cè)尿碘。半數(shù)以上對(duì)于妊娠婦女常規(guī)補(bǔ)碘或含碘的復(fù)合維生素。3/4的醫(yī)生同意目前WHO推薦的尿碘濃度小于150 μg/L作為碘缺乏標(biāo)準(zhǔn)。
妊娠婦女的尿碘水平與妊娠周數(shù)并非線性關(guān)系。采用單次尿碘水平評(píng)估妊娠期碘營(yíng)養(yǎng)存在局限性，受到地區(qū)碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、尿碘清除率以及采樣時(shí)點(diǎn)等的影響。此外，與單純檢測(cè)尿碘濃度相比，尿碘肌酐比值評(píng)估妊娠期碘營(yíng)養(yǎng)的準(zhǔn)確性更優(yōu)。
對(duì)于妊娠期和哺乳期婦女，建議每天保證至少250 μg 的碘攝入量。具體補(bǔ)碘策略因地區(qū)而異。每天吃含碘鹽的婦女妊娠期無(wú)需額外補(bǔ)碘，否則妊娠期每天需額外補(bǔ)充，最佳的補(bǔ)碘時(shí)機(jī)是妊娠前三個(gè)月。
妊娠期的諸多生理性改變可導(dǎo)致甲狀腺功能發(fā)生明顯變化，并由此帶來(lái)甲狀腺疾病診治的系列難題。因此妊娠期甲狀腺疾病診治一直是相關(guān)領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題。盡管仍有很多誤區(qū)，但是我們欣喜地看到，這一熱點(diǎn)領(lǐng)域進(jìn)展眾多，而中國(guó)學(xué)者為此也奉獻(xiàn)了大量研究證據(jù)。不斷反思，走出誤區(qū)，提升妊娠期甲狀腺疾病診治水平指日可待。
轉(zhuǎn)載自：甲狀腺書(shū)院
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