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甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見的甲狀腺疾病，流行病學(xué)調(diào)查顯示，女性甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率高于男性，其發(fā)病特點(diǎn)無(wú)地域性差異。甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性病變，其中惡性結(jié)節(jié)約占5%，近年有上升的趨勢(shì)。妊娠期婦女體內(nèi)呈現(xiàn)一種高甲狀腺素血癥的狀態(tài)，而且妊娠后尿碘增加，孕婦體內(nèi)出現(xiàn)了碘缺乏，這些因素均容易導(dǎo)致已存在的甲狀腺結(jié)節(jié)的增長(zhǎng)以及新的甲狀腺結(jié)節(jié)的形成，故妊娠合并甲狀腺結(jié)節(jié)非常常見，而且妊娠合并甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率與妊娠次數(shù)存在正相關(guān)的關(guān)系。以往的研究表明，妊娠期女性與非妊娠期女性一樣，良性甲狀腺結(jié)節(jié)較為多見，但妊娠合并甲狀腺結(jié)節(jié)惡性病變的比例明顯增加。由于妊娠合并甲狀腺結(jié)節(jié)存在比較高的惡變風(fēng)險(xiǎn)，所以如何才能早期診斷、合理評(píng)估以及恰當(dāng)處理妊娠合并甲狀腺結(jié)節(jié)越來(lái)越受到重視。
1、妊娠合并甲狀腺結(jié)節(jié)的分類和病因
1.1 妊娠合并甲狀腺結(jié)節(jié)的分類
甲狀腺結(jié)節(jié)包括兩大類：良性和惡性。良性甲狀腺結(jié)節(jié)主要包括：甲狀腺囊腫、局灶性甲狀腺炎、良性腺瘤以及手術(shù)后或131I治療后甲狀腺殘留組織的瘢痕和增生等。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)主要是甲狀腺癌，甲狀腺癌在組織學(xué)上分類為分化型、未分化型以及甲狀腺髓樣癌；分化型又分為乳頭狀甲狀腺癌（PTC）、濾泡狀甲狀腺癌（FTC）。臨床上分化型甲狀腺癌最為常見，妊娠期分化型甲狀腺癌約占女性分化型甲狀腺癌的10%。
1.2 妊娠合并甲狀腺結(jié)節(jié)的病因
研究表明，妊娠期婦女的內(nèi)分泌環(huán)境發(fā)生改變，新的環(huán)境既可以導(dǎo)致生理性的甲狀腺腫大，也可使已經(jīng)存在的甲狀腺結(jié)節(jié)體積增大，并且可以促使新的甲狀腺結(jié)節(jié)形成。無(wú)論孕婦所在地區(qū)的碘供給情況如何，妊娠期婦女的甲狀腺結(jié)節(jié)的體積都可以發(fā)生不同程度的增大。
1.2.1 妊娠期女性內(nèi)分泌環(huán)境的變化
人絨毛膜促性腺激素（HCG）與促甲狀腺激素（TSH）具有相同的α亞單位、相似的β亞單位和受體亞單位，過(guò)量的HCG能夠刺激甲狀腺細(xì)胞TSH受體，產(chǎn)生一過(guò)性的甲狀腺毒癥。因此，妊娠時(shí)甲狀腺受垂體分泌的TSH和胎盤分泌的HCG的共同影響，甲狀腺的體積增大30%——40%。妊娠期雌激素水平增加，引起肝臟甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）合成增加以及TBG的糖基化，使TBG代謝清除率減慢和半衰期延長(zhǎng)。孕婦血清TBG濃度從妊娠6——10周開始增加，在20——24周達(dá)到平臺(tái)，并持續(xù)妊娠的全過(guò)程，血清TBG達(dá)到非妊娠時(shí)基值的1.5——2倍。TBG濃度增加使得血清總甲狀腺素（TT4）和總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）的濃度增加，產(chǎn)生高甲狀腺素血癥，甲狀腺激素增多容易引起甲狀腺結(jié)節(jié)的增長(zhǎng)和發(fā)生。
1.2.2 妊娠期負(fù)碘平衡
妊娠期腎小球?yàn)V過(guò)率增加，腎小管對(duì)碘重吸收率降低，并且孕中晚期胚胎的正常發(fā)育優(yōu)先需要，母體內(nèi)的碘大部分都向胚胎轉(zhuǎn)運(yùn)，這些因素都會(huì)導(dǎo)致母體缺碘，孕婦體內(nèi)碘缺乏會(huì)在妊娠早期引起代償性甲狀腺腫大。
1.2.3 妊娠對(duì)甲狀腺癌的影響
妊娠是否能夠促使甲狀腺癌的進(jìn)展及引起甲狀腺癌的復(fù)發(fā)，目前還沒有達(dá)成共識(shí)。Yasmeen等研究發(fā)現(xiàn)，妊娠并不增加患有分化型甲狀腺癌的孕產(chǎn)婦的病死率，并且妊娠對(duì)甲狀腺癌患者的預(yù)后無(wú)明顯影響。有學(xué)者評(píng)估了60例曾患有分化型甲狀腺癌的孕婦，其中38例在2——15年內(nèi)未見腫瘤復(fù)發(fā)，其中22例患者為穩(wěn)定或緩慢漸進(jìn)性的分化型甲狀腺癌，妊娠沒有加快腫瘤生長(zhǎng)速度。
2、妊娠合并甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷
妊娠期合并甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與非妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)大致相同，主要是根據(jù)患者的病史、體格檢查、甲狀腺功能檢查、甲狀腺超聲以及甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）等。大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床癥狀不明顯，通常在體格檢查和影像學(xué)檢查的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，再加上妊娠期也會(huì)出現(xiàn)生理性的甲狀腺腫大，故妊娠合并甲狀腺結(jié)節(jié)很容易被忽視。
2.1 病史和體格檢查
準(zhǔn)確完整的病史以及對(duì)甲狀腺及其周圍淋巴結(jié)的仔細(xì)檢查是明確診斷的關(guān)鍵。病史需重點(diǎn)包括患者年齡、婚育史、有無(wú)放射線治療史、既往有無(wú)甲狀腺疾病、有無(wú)并發(fā)癥、有無(wú)腫瘤等家族病病史等。體格檢查關(guān)鍵要注意甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)量、體積、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛、有無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大等。直徑超過(guò)1 cm的結(jié)節(jié)有甲狀癌的可能，故檢查時(shí)應(yīng)重視；對(duì)于直徑小于1 cm的結(jié)節(jié)，若超聲檢查有癌性特征、有頭頸部放射治療史和甲狀腺癌家族史時(shí)，也要進(jìn)一步檢查。
2.2 甲狀腺功能檢查
甲狀腺功能檢查主要包括TSH、甲狀腺球蛋白（thyroglobtdin，Tg）和降鈣素測(cè)定。若血清TSH降低，表明該甲狀腺結(jié)節(jié)可能分泌甲狀腺激素；若TSH升高表明存在橋本甲狀腺炎伴甲狀腺功能減退，這種情況下尚需測(cè)定甲狀腺自身抗體并且還要行FNA檢查。大多數(shù)甲狀腺疾病患者血清Tg升高，但是在甲狀腺癌的診斷中，Tg缺乏特異性和敏感性，不易作為良好的診斷指標(biāo)。血清降鈣素對(duì)于甲狀腺旁細(xì)胞增生和甲狀腺髓樣癌的早期診斷有很大的幫助，血清降鈣素>100 ng/L，應(yīng)該警惕甲狀腺髓樣癌的存在。
2.3 影像學(xué)檢查
目前臨床上確診甲狀腺結(jié)節(jié)必須要有甲狀腺超聲的影像學(xué)證據(jù)，其能夠快速明確甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、數(shù)量、體積、有無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大以及結(jié)節(jié)與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系等，并且結(jié)節(jié)的性質(zhì)也能夠在甲狀腺超聲圖上顯現(xiàn)出來(lái)，具有快速、直觀、廉價(jià)、安全等優(yōu)點(diǎn)。在甲狀腺超聲引導(dǎo)下進(jìn)行FNA，不僅可以幫助準(zhǔn)確定位、提高成功率，而且還可以降低損傷周圍器官的風(fēng)險(xiǎn)。甲狀腺超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪的最佳選擇。當(dāng)出現(xiàn)以下超聲像時(shí)應(yīng)該警惕癌性結(jié)節(jié)的存在：實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)了低回聲區(qū)、結(jié)節(jié)微鈣化灶以及結(jié)節(jié)內(nèi)發(fā)現(xiàn)增生的血管。通常認(rèn)為，低癌變風(fēng)險(xiǎn)的病灶呈現(xiàn)出無(wú)回聲以及均質(zhì)性高回聲像。
2.4 甲狀腺核素掃描檢查
甲狀腺核素掃描檢查主要用于臨床上懷疑具有自主功能的甲狀腺結(jié)節(jié)，也用于經(jīng)FNA檢查仍不能確診的患者。妊娠期間禁忌甲狀腺核素掃描和治療。由于放射性藥物131I可以通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)并被胎兒甲狀腺攝取，所以孕婦使用放射性藥物后，131I就會(huì)對(duì)胎兒甲狀腺產(chǎn)生照射效應(yīng)，引起嚴(yán)重的輻射損傷，對(duì)胎兒的甲狀腺功能產(chǎn)生抑制作用或使胎兒的甲狀腺濾泡上皮增殖程度發(fā)生變化，最終導(dǎo)致嬰兒永久性甲減，故妊娠期不行甲狀腺核素掃描檢查。
2.5 FNA
直徑超過(guò)1 cm的結(jié)節(jié)有甲狀腺癌的可能，確診需要進(jìn)行FNA；對(duì)于直徑小于1 cm的結(jié)節(jié)，如若出現(xiàn)結(jié)節(jié)體積在短期時(shí)間內(nèi)迅速增大或者伴有頸部淋巴結(jié)腫大等情況也應(yīng)進(jìn)行FNA。妊娠期間可行FNA，甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺對(duì)妊娠本身不會(huì)增加額外的風(fēng)險(xiǎn)，如果考慮甲狀腺結(jié)節(jié)良性的可能性大，可推延在產(chǎn)后進(jìn)行（推薦級(jí)別A）。FNA是確定甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)最準(zhǔn)確、安全和經(jīng)濟(jì)的方法。FNA的結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果有相當(dāng)高的符合率，約為90%，假陽(yáng)性率與假陰性率均為5%。超聲引導(dǎo)下FNA的準(zhǔn)確率可高達(dá)95%。操作成功與否以及穿刺結(jié)果是否理想與穿刺者和病理醫(yī)師的技術(shù)水平密切相關(guān)。
FNA結(jié)果主要有4種情況：（1）良性結(jié)節(jié)。（2）可疑惡性結(jié)節(jié)，大部分為濾泡狀甲狀腺腫瘤，其中85%為良性，15%為惡性，細(xì)胞學(xué)檢查不易區(qū)分。（3）惡性結(jié)節(jié)。（4）所取標(biāo)本不滿意。取材不滿意的情況下還需要在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行多點(diǎn)、多次重復(fù)穿刺，避免漏診。妊娠早期發(fā)現(xiàn)可疑甲狀腺結(jié)節(jié)，可予FNA以求確診，妊娠中后期就診者，可期待至產(chǎn)后再行FNA。對(duì)預(yù)先行甲狀腺素抑制治療后結(jié)節(jié)仍增大者，無(wú)論何時(shí)均應(yīng)及時(shí)行FNA確診。多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)與單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)具有相同的癌變風(fēng)險(xiǎn)，所以在進(jìn)行FNA時(shí)避免只對(duì)大結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺，最好選擇超聲下有癌性征象的結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺，可提高穿刺成功率，從而避免誤診、漏診。
3、妊娠合并甲狀腺結(jié)節(jié)的處理
3.1 妊娠合并良性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理
妊娠合并良性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理與非孕期相同，大多數(shù)不需要治療，但需定期隨訪，通常6——12個(gè)月隨診1次，多選用超聲隨訪結(jié)節(jié)體積，如若結(jié)節(jié)增大提示有惡變的可能，需重復(fù)進(jìn)行FNA明確診斷。目前還沒有證據(jù)能夠證明甲狀腺素替代治療可以阻止甲狀腺結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)，甲狀腺素替代治療可使已有的結(jié)節(jié)縮小；但有研究發(fā)現(xiàn)，此治療方法存在停藥反應(yīng)，停藥后原本縮小的甲狀腺結(jié)節(jié)反而又增大。因此，對(duì)于妊娠合并甲狀腺結(jié)節(jié)不建議采用甲狀腺素替代治療。出現(xiàn)以下幾種情況可以考慮手術(shù)治療：（1）FNA結(jié)果為良性結(jié)節(jié)，但經(jīng)過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速。（2）實(shí)性結(jié)節(jié)或囊性結(jié)節(jié)，F(xiàn)NA多次取材不滿意。（3）當(dāng)良性結(jié)節(jié)體積過(guò)大壓迫周圍器官，出現(xiàn)明顯的壓迫癥狀時(shí)也應(yīng)考慮手術(shù)。妊娠期間的手術(shù)應(yīng)在孕中期或妊娠結(jié)束后進(jìn)行。
3.2 妊娠合并惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理
妊娠合并惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理措施主要有手術(shù)治療和甲狀腺素替代治療，妊娠期間禁忌行放射性碘治療。
3.2.1 手術(shù)治療
對(duì)于確診為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，應(yīng)該根據(jù)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)對(duì)孕婦生命的影響程度以及不同孕周胎兒存活率，并且結(jié)合患者及其家屬的意愿決定是否進(jìn)行手術(shù)治療。大多數(shù)的甲狀腺惡性腫瘤應(yīng)該首選手術(shù)治療，對(duì)于手術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇，以往的研究表明，妊娠期間診斷的甲狀腺惡性腫瘤在妊娠期中期手術(shù)與產(chǎn)后手術(shù)在手術(shù)效果、手術(shù)并發(fā)癥、患者生存率、腫瘤TNM分期等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對(duì)于分化型甲狀腺癌可以延遲至產(chǎn)后再行手術(shù)治療。孕早期確診的甲狀腺癌患者，病情有可能出現(xiàn)惡化，建議在孕中期進(jìn)行手術(shù)治療，甲狀腺手術(shù)不會(huì)對(duì)妊娠產(chǎn)生很大影響，故無(wú)需終止妊娠；但是手術(shù)以及麻醉刺激有引起流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎兒窘迫等可能，所以在圍手術(shù)期應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異采取適當(dāng)?shù)谋Ｌゴ胧Ｔ型砥诎l(fā)現(xiàn)的甲狀腺癌患者，鑒于其臨近分娩，可以先行期待治療，待患者分娩后再進(jìn)行手術(shù)治療，但是期待治療過(guò)程中有可能發(fā)生甲狀腺癌惡化、轉(zhuǎn)移，腫塊迅速增大等不良后果，嚴(yán)密觀察中如若出現(xiàn)以上情況應(yīng)立即進(jìn)行甲狀腺手術(shù)。
3.2.2 甲狀腺素替代治療
妊娠合并惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者手術(shù)后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行甲狀腺素替代治療，一方面預(yù)防甲狀腺功能減退，另一方面可以使血清中TSH控制在較低水平，防止甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的復(fù)發(fā)和增生。妊娠期母體甲狀腺功能減退容易引起流產(chǎn)、早產(chǎn)以及胎兒窘迫等。甲狀腺激素對(duì)胎兒腦發(fā)育非常重要，母體中的T4水平比T3水平對(duì)胎兒的大腦發(fā)育的影響大。因此，應(yīng)選用左旋甲狀腺素（L-T4）進(jìn)行替代治療，對(duì)于經(jīng)過(guò)手術(shù)治療的甲狀腺癌患者，L-T4的劑量應(yīng)隨著孕周的增加而增大，而且初始劑量應(yīng)比非妊娠期大，定期復(fù)查甲狀腺功能（一般4周1次），根據(jù)TSH值調(diào)整L-T4的劑量，L-T4治療的目標(biāo)應(yīng)保持TSH在0.1——1.5 mU/L。分娩后應(yīng)及時(shí)調(diào)整激素用量至非妊娠期水平。
3.3 妊娠合并可疑惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理
妊娠期發(fā)現(xiàn)可疑惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，如若病情穩(wěn)定，可以在嚴(yán)密的觀察下進(jìn)行期待治療，待患者分娩后再行確診及治療，前期研究表明這種處理方法對(duì)其預(yù)后并沒有不利的影響。可疑惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的孕婦不提倡L-T4抑制治療。綜上所述，臨床上妊娠合并甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率越來(lái)越高，良性病變居多而且大部分預(yù)后良好。因此，妊娠合并甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床上應(yīng)定期隨訪，由于妊娠期惡變率增加，早期診斷、根據(jù)病情和孕周以及患者和家屬意愿充分評(píng)估，選擇恰當(dāng)方案進(jìn)行個(gè)性化處理，以獲得良好的妊娠結(jié)局。
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